Tratamento Clínico e Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa

A Retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica que acomete a mucosa colorretal com intensidade e extensão variadas.
Os sintomas mais frequentes são a diarréia crônica mucossanguinolenta, associada a dor abdominal e tenesmo. Anorexia , naúseas, vômitos, febre, astenia, desidratação, anemia e emagrecimento são manifestações gerais consequentes. Não raro, encontramos concomitantemente manifestações a distância (extra-intestinais) próprias do quadro, como artrite, aftas, glomerulonefrite, eritema nodoso, acometimento ocular (irite), pancreatite, esteatose e cirrose hepática.

A RCU acomete principalmente adolescentes e adultos jovens, afetando de forma variável a qualidade de vida dos pacientes e familiares. A doença está associada a um elevado custo social, pois tem um impacto direto relacionado com a falta na escola e no trabalho, a internações hospitalares e cirurgias.
No início, com apresentação clínica variável, a RCU pode evoluir para uma afecção quiescente ou até mesmo para uma doença crônica refratária de abordagem cirúrgica ou para complicações como o câncer colorretal. Há trabalhos que apontam uma taxa de até 20% de colectomias em 10 anos naqueles pacientes em uso da terapia convencional ( Langholz et al, 1994).

As publicações da última década afirmam que o tratamento da RCU deve ir além da remissão clínica (ausência dos sintomas) para se atingir um controle sustentado da inflamação através da cicatrização da mucosa. Com esta recente mudança no foco terapêutico, é nítida uma mudança na história natural da doença, observando-se uma diminuição do número de internações e do número de pacientes submetidos à cirurgia.
A avaliação do quadro clínico bem como da extensão e da gravidade da inflamação intestinal permitem a classificação dos pacientes em portadores de doença leve, moderada e grave. Esta classificação é importante pois norteará o planejamento da dose e da via de administração de medicamentos, necessidade de internação e cirurgias.

Os fármacos que fazem parte da terapia convencional são os aminossalicilatos, os corticóides, os imunossupressores e os antimicrobianos. Tal terapia está indicada para casos de RCU leves a moderados.
A terapia biológica constitui uma nova classe de medicamentos, que tem ação em vários pontos da cascata inflamatória e promove efetiva cicatrização da mucosa intestinal.
A terapia biológica é indicada na RCU moderada a grave e em pacientes intolerantes ou refratários à terapia convencional. Os medicamentos biológicos atualmente disponíveis para o tratamentos das doenças inflamatórias intestinais são os anti-TNFs. O Infliximabe, aprovado pela ANVISA em 2006, é o único anti-TNF liberado no Brasil para Retocolite Ulcerativa até o momento.
Atualmente há uma evidente correlação entre a obtenção da cicatrização da mucosa e a redução da recidiva clínica, necessidade do uso de corticóides, internações e cirurgias. Neste sentido, o Infliximabe mostra-se eficaz na indução da remissão da doença e na obtenção da cicatrização da mucosa em pacientes refratários à terapia convencional, sobretudo naqueles pacientes com fatores de gravidade tais como pancolite (acometimento de todo intestino grosso) e manifestações extraintestinais.

19 de Maio - Dia Mundial das Doenças Inflamatórias Intestinais

Worldwide, five million people live with Crohn’s disease and ulcerative colitis, conditions known as inflammatory bowel diseases (IBD). Help us to raise awareness and join our fight against IBD.

Juntos podemos sensibilizar a população e lutar pelos pacientes com Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa!

Visite a página no Twitter em http://twitter.com/worldibdday
Com seu apoio aumentamos a visibilidade mundial destas doenças digestivas crônicas que muitas vezes são incompreendidas e desconhecidas pelo público em geral.

#DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL - Ajude a espalhar esta palavra ao redor do mundo!

Não deixe também de visitar o site www.worldibdday.org
Lá você terá acesso a materiais e recursos educativos destinados  a pacientes e seus familiares.

INFORMAÇÃO !

Como a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa interferem na digestão

 As doenças inflamatórias intestinais representam um desafio para  pacientes no que diz respeito a alimentação.Sintomas típicos, tais como diarréia, dor abdominal e perda de peso podem também se relacionar com fatores dietéticos, já que eles podem ser com frequência deflagrados ou piorados com a ingestão de certos alimentos.

A Doença de Crohn pode afetar qualquer segmento do trato digestivo, da boca ao ânus. O local mais comum de inflamação, entretanto, é o segmento final do intestino delgado (o íleo terminal) e a primeira parte do intestino grosso (ceco). As alterações inflamatórias na Doença de Crohn afetam todas as camadas da parede intestinal, explicando a ocorrência frequente de fístulas com outros órgãos ou com a parede abdominal.

Na Doença de Crohn, os distúrbios afetando o intestino delgado podem resultar na absorção inadequada de nutrientes, levando o paciente a quadros de perda peso, inapetência, diarréia  e deficiência de um ou mais nutrientes (vitaminas A,D,E,K, zinco, magnésio, entre outros).
Os pacientes, especialmentes aqueles que sofreram cirurgia no íleo terminal, podem requerer tratamento regular com suplementação de vitamina B12 periodicamente.

Na Retocolite Ulcerativa, a inflamação é restrita exclusivamente ao cólon (intestino grosso) e ao reto.
Durante a fase de atividade da doença (fase aguda), a capacidade do cólon de absorver água é seriamente prejudicada e diminuída, levando a quadro de diarréias que podem ser severas.
Diferentemente da DC, a inflamação na RCUI é limitada a camada mucosa ( mais superficial) do intestino e como o processo inflamatório afeta apenas o intestino grosso,  as deficiência nutricionais são menos comuns do que no caso da Doença de Crohn. Todavia, podem ser observadas redução do ferro (anemia ferropriva) e albumina (ambas  por conta da perda de sangue nas fezes) e eletrólitos, particularmente o potássio. Um sintoma comum é a ocorrência de diarréia sanguinolenta com mistura de muco ( catarro) e , por vezes, secreção purulenta.


Durante o curso da doença, um grande número de pacientes com DII apresenta uma má nutrição geral ou deficiência de nutrientes específicos.
As causas potenciais para o desenvolvimento de déficit nutricional nas doenças inflamatórias intestinais incluem:

•  Ingestão dietética reduzida por falta de apetite ou redução voluntária por causa de dor ou distensão abdominal.
• Absorção reduzida de nutrientes no intestino delgado ( má absorção)
• Movimentos intestinais aumentados nos casos de diarréa com perda associada de nutrientes
• Interações entre fármacos e nutrientes
• Requisitos nutricionais aumentados durante fases de inflamação ativa ou infecções.
• Doenças associadas 

Existe alguma dieta especial para Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa?

Não. A maioria dos pacientes tolera bem todos os tipos de alimentos e não requer restrições dietéticas maiores. É aceito que nas DIIs a manutenção de uma boa alimentação  é mais importante do que uma dieta restritiva específica. Algumas vezes , pacientes com Doença de Crohn apresentam uma estenose (estreitamento) no intestino delgado.Nestas situações, uma dieta com baixo teor de fibras (resíduos - frutas, vegetais, sementes) ou uma dieta líquida pastosa podem ser benéficas para minimizar  a dor abdominal e outros sintomas. Frequentemente estas modificações dietéticas são temporárias, até que a inflamação que  causou o estreitamento responda aos medicamentos.
Alguns pacientes portadores de DIIs cursam com intolerância à lactose (açúcar do leite), especialmente na fase ativa da doença. Uma dieta com restrição de leite e derivados portanto, é recomendável nesta fase.

Aftas orais: um desafio para médicos e pacientes

As lesões conhecidas popularmente como "aftas" são as afecções mais comuns da mucosa oral, sendo cientificamente denominadas de estomatites aftosas recorrentes (EAR).
Tais lesões constituem um desafio na prática clinica diária, tanto aos médicos quanto aos pacientes, por serem afecções comuns ( acometem mais de 10% da população mundial ), de causas multifatoriais e de ocorrência recorrente.
Considerando-se a apresentação extremamente dolorosa e inflamatória da lesão, a afta é sem dúvida, altamente prejudicial e limitante às atividades diárias das pessoas. A dor intensa não raro, limita a fala, a alimentação e a deglutição.

As EAR têm início com o aparecimento de lesões ulcerativas em qualquer região da mucosa oral ou orofaríngea, apresentando-se em formas, tamanhos e quantidades variadas. 

As estomatites aftosas recorrentes têm etiologia multifatorial e ainda contraditória.

Contudo, é importante fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com lesões ulcerativas na cavidade oral, como Doença de Crohn, doença celíaca, neutropenia inespecífica, infecção por HIV e síndrome de Behçet. Exames laboratoriais e biópsias das lesões muitas vezes são necessárias para se estabelecer o diagnóstico diferencial e tratar o quadro de maneira específica e adequada.

Há alguns fatores predisponentes para a estomatite aftosa recorrente (EAR):

• História familiar
• Traumas locais ( má oclusão dentária , aparelhos ortodônticos, gomas de mascar, etc)
• Fatores emocionais ( estresse )
• Hipersensibilidade alimentar ( glúten, ác. benzóico, ácido ascórbico, corantes, chocolate, café, amendoim, morango, tomates , queijos, etc.)
• Fatores hormonais ( contraceptivos oaris , ciclo menstrual )
• Vírus (herpes simples, varicela -zoster, epstein-baar, etc) 
• Bactérias (H. pylori)
• Deficiências hematológicas ( carências de ácido fólico, ferro, vitaminas B1, B2, B6 e B12)
• Causas gastrointestinais ( refluxo gastroesofágico, gastrites, doenças inflamatórias intestinais) são muito frequentes.

 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Geralmente, o aparecimento da EAR ocorre durante a infância com a tendência para a diminuição da úlceras, em frequência e gravidade, durante o crescimento. Aproximadamente 80% dos pacientes desenvolvem a doença até os 30 anos.

O sintoma de queimação local ou dor por 24 a 48 horas pode preceder as úlceras orais. As lesões são dolorosas, rasas, bem definidas, redondas ou ovais, com fundo necrótico recoberto por uma membrana amarelo-acizentada. A dor dura de 3 a 4 dias, quando a epitelização poderá se iniciar em um processo de resolução espontânea.   

TRATAMENTO

A maioria das úlceras aftosas tem resolução espontânea, entretanto o tratamento sintomático na fase aguda e dolorosa da doença faz-se necessário. 

O melhor tratamento para a EAR é aquele que controla as úlceras pelo maior tempo possível com os mínimos efeitos colaterais.
Desde o advento dos antiinflamatórios tópicos ( uso local ) de alta potência , a maioria dos pacientes consegue um bom controle dos sintomas, sendo a intervenção precoce a chave para o sucesso terapêutico.

É fundamental afastar ou tratar doenças sistêmicas associadas ( doenças inflamatória intestinais, carência de ferro e vitamina B12, entre outras). Muitas vezes, o diagnóstico de tais doenças é feito apenas pela presença suspeita de aftas orais recorrentes ou de difícil cicatrização.

  

Adalimumabe em Retocolite Ulcerativa Inespecífica - Estudos

O DDW ( Digestive Disease Week) é um dos maiores e mais relevantes congressos mundiais de Gastroenterologia. Neste ano o evento foi realizado na cidade de Chicago, entre os dias 7 e 10 de maio. 

Dr. William J. Sandborn, da Universidade da Califórnia ( San Diego, Estados Unidos ), apresentou resultados de um importante estudo sobre o uso da terapia biológica adalimumabe na Retocolite Ulcerativa (RCUI). Utilizando o mesmo esquema de indução (160/80mg) e de manutenção (40mg, a cada 14 dias) para a doença de Crohn, os autores demonstraram que o adalimumabe é capaz de induzir e de manter a remissão clínica em número estatisticamente significativo de pacientes com RCUI  moderada a severa que apresentaram falha às terapias tradicionais, incluindo corticosteróides e imunossupressores. O biológico adalimumabe ainda não está aprovado para uso na RCUI em diversos países, incluindo o Brasil.

Estudos como esse dão embasamento e segurança para novas e auspiciosas indicações do medicamento.

Compreendendo as Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

A Doença Inflamatória Intestinal (DII) corresponde a qualquer processo inflamatório envolvendo o trato gastrointestinal, seja ele agudo ou crônico. Tradicionalmente, classifica-se as DIIs em dois grupos: com causas conhecidas (infecções, parasitoses, enterocolite por radioterapia, etc) e aquelas com causas não totalmente esclarecidas. Neste último grupo, 80 a 90% dos casos são diagnosticados como Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) e Doença de Crohn (DC). A principal diferença entre elas é que a RCUI compromete somente o intestino grosso, enquanto a DC pode ocorrer em qualquer segmento do aparelho digestivo, desde a boca até o ânus.

CAUSAS

A etiopatogenia destas doenças ainda não é  totalmente conhecida, mas sabe-se que envolve uma série de desordens e ativação imunoinflamatória em indivíduos geneticamente suscetíveis. Como consequência, surgem lesões inflamatórias crônicas da mucosa do tubo digestivo associadas a complicações locais e sistêmicas (em outros órgãos e sistemas).
Atualmente, sabe-se  que são entidades autoimunes, e envolvem tanto fatores genéticos, locais (microbiota intestinal), imunológicos, como psicossociais.
Cerca de 15 a 30% dos portadores de DII têm um parente ou familiar com a doença.

DC - úlceras intestinais

RCUI- colite difusa

INCIDÊNCIA

A RCUI e a DC são afecções crônicas de incidência mundial crescente e, até o momento, não possuem cura, apenas tratamento que há de ser feito de maneira contínua e supervisionado por médico especialista.
Em geral, afetam pessoas entre 10 e 40 anos de idade, mas podem, algumas vezes, manifestar-se pela primeira vez em crianças menores e idosos.
No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, observa-se que ambas as doenças têm aumentado em frequência nos últimos anos, em especial a DC. A hipótese mais aceita para expllicar este fato em nosso meio, diz respeito ao maior consumo de alimentos industrializados, ricos em xenobióticos (conservantes, corantes,aditivos, etc), que exerceriam um potente efeito antigênico (reação imunológica de defesa e produção de anticorpos) em indivíduos geneticamente suscetíveis, deflagrando a doença.

QUADRO CLÍNICO

Clinicamente, os pacientes com RCUI apresentam-se, característicamente, com diarréia mucossanguinolenta ( com sangue , muco e pus ), tenesmo ( dor retal ) e dor abdominal.

Na DC, os pacientes apresentam diarréia, emagrecimento, dor abdominal, febre, náuseas/vômitos e fístulas (comunicações anormais de regiões do intestino com outros órgãos-Ex: fístula reto-vaginal).

Manifestações extra-intestinais podem ocorrer em até metade dos casos dos portadores das DII e incluem artralgia/artrites, aftas orais, eritemanodoso, pioderma gangrenoso, lesões oculares (episclerite, uveíte) sacroileíte, colelitíase, colangite esclerosante, entre outras.

Agumas destas complicações extra-intestinais podem preceder as manifestações digestivas, o que frequentemente retarda em muito o diagnóstico da doença infamatória intestinal.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das Doenças Inflamatórias intestinais (DII) é baseado em uma combinação de achados, pois não existe um exame único que permita a definição diagnóstica. Muitas vezes, a diferenciação entre RCUI e DC torna-se difícil. O diagnóstico é realizado com a integração de dados que incluem: história clínica e exame físico, achados endoscópicos (COLONOSCOPIA e ENDOSCOPIA), histológicos (estudo de biópsias intestinais), radiológicos ( ultrassom, tomografia, ressonância) e testes laboratoriais.

TRATAMENTO

 Ao longo dos últimos 60 anos, vários medicamentos foram e continuam sendo usados para o tratamento das DII: corticóides, SULFASSALAZINA e MESALAZINA (antiinflamatórios intestinais), antibióticos e imunossupressores (drogas capazes de inibir a resposta imune e consequentemente o processo inflamatório gerado).
Felizmente, com o melhor entendimento da fisiopatologia das DII, grandes avanços foram feitos no tratamento da DC e da RCUI. Os medicamentos biológicos a base de anticorpos monoclonais(INFLIXIMABE, ADALIMUMABE) representam hoje um verdadeiro divisor de águas no tratamento das formas moderada e grave destas doenças. A terapia biológica provou ser eficaz na mudança da história natural das doenças, cicatrizando a mucosa, impedidindo a evolução para formas graves e diminuindo índices de complicações, hospitalizações e cirurgia.
O tempo de tratamento e o número de medicamentos utilizados dependerão da intensidade dos sintomas e da resposta à terapia instituída. Geralmente o uso de medicamentos é prolongado e deve ser sempre orientado por um médico especialista.
Como a DC e a RCUI são doenças crônicas caracterizadas por fases agudas (crises) e por períodos de remissão ( ausência ou escassez de sintomas), há de ser feito exames regulares e o uso correto das medicações prescritas a fim de se evitar recidivas (recaídas) da doença.



Há algum risco de câncer associado à doença inflamatória intestinal?
Pacientes com Retocolite Ulcerativa Inespecífica há dez anos ou mais, particularmente com o cólon inteiro afetado (pancolite), apresentam maior risco de desenvolver câncer intestinal. Por esta razão, deve-se realizar colonoscopias regulares para detectar a presença de alterações pré-malignas. Há também certo risco de surgimento de câncer intestinal em pacientes com Doença de Crohn quando esta envolve o intestino grosso.


Como vimos, as DIIs acometem principalmente indivíduos em uma fase produtiva da vida, com sério impacto na qualidade de vida e na esfera sócio-profissional deste doente.
Trata-se de uma processo inflamatório crônico da mucosa gastrointestinal, de intensidades variadas, considerado desafiador a pacientes e médicos por ser de curso incerto e tratamento difícil.
Casos graves associam-se à necessidade de internações frequentes e de tratamentos cirúrgicos de repetição.


À seguir, falaremos de cada doença detalhadamente.


Leia mais em:

Tratamento Clínico e Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa
Como a Retocolite Ulcerativa e a Doença de Crohn interferem na digestão
Adalimumabe no tratamento de Retocolite Ulcerativa - Estudos
Cuidados e orientações aos portadores de Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa Inespecífica