Esteatose Hepática - gordura inocente no fígado ?

A Esteatose Hepática (EH) , também conhecida popularmente como "fígado gorduroso" , é o acúmulo de gordura no interior das células hepáticas ( hepatócitos), excedendo 5% o peso do fígado.
Nas últimas 3 décadas, o "fígado gorduroso" tem sido alvo de grande interesse e investigação científica.
Pensava-se anteriormente que este processo só ocorresse nos casos de ingestão excessiva de álcool (esteatose alcoólica), porém esteatose não alcoólica pode ocorrer em diabéticos, em obesos ou com sobrepeso (faixa intermediária entre o normal e a obesidade), nos que usam certos tipos de medicamentos ou são expostos a algumas substâncias, nos desnutridos e em pessoas com distúrbios do metabolismo lipídico (colesterol e/ou triglicérides elevados). Outra condição que é associada à presença de esteatose hepática é a hepatite C crônica.
Desta forma, podemos dividir os pacientes que podem apresentar EH em 3 grupos:

• Etilistas crônicos / ingestão abusiva de álcool
• Portadores de Hepatites virais crônicas ( especialmente hepatite C )
• Portadores de doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA)

A prevalência mundial da DHGNA na população é em torno de 20%  e  atualmente a EH é diagnosticada com maior frequência devido a ampla utilização dos métodos de imagem ( ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética ) no diagnóstico de doenças abdominais.


Classificação e principais causas de DHGNA

Há vários motivos pelos quais o metabolismo natural de gordura pode ser alterado e levar à DHGNA.
O mais estudado está relacionado a resistência dos tecidos ao hormônio insulina, que regula e influencia todos os processos metabólicos que envolvem açúcares e gorduras. Com a resistência à insulina, há aumento da lipólise (transformação dos lipídeos em ácidos graxos, especialmente na forma de triglicérides), com o aumento no aporte de ácidos graxos ao fígado.

Causas:

Primária
Resistência a insulina 

• Diabetes mellitus tipo 2 ou intolerância à glicose
• Obesidade
• Hiperlipidemia ( colesterol/triglicérides elevados )

Medicamentos

• Corticosteróide ( reumatismos, asma )
• Estrogênios ( anticoncepcionais )
• Amiodarona ( arritimias )
• Metotrexato 
• Nifedipina ( hipertensão )
• Salicilatos ( AAS )
• Tamoxifeno
• Tetraciclina
• Isoniazida
• Cloroquina

Secundária
Cirurgias

• Gastroplastia 
• Bypass jejunoileal 
• Ressecções extensas do intestino delgado
• Derivação biliopancreática

Outros

• Abeta/hipobetalipoproteinemia
• Doença de Weber-Christian
• Toxinas industriais
• Diverticulose  com supercrescimento bacteriano
• Desnutrição proteico-calórica
• Nutrição parenteral prolongada
• Perda rápida de peso
• Hipotireoideismo
• Lipodistrofia
• Doença inflamatória intestinal
• Infecção por HIV

Pode ocorrer desde apenas a presença de gorduras no fígado (esteatose) até a esteato-hepatite (inflamação), fibrose e cirrose hepática. O principal mecanismo conhecido é a resistência insulínica (os tecidos não respondem bem à ação da insulina), comum nos diabéticos tipo II e nos obesos.
 
 

A ilustração acima nos mostra as diferenças entre um fígado saudável e um esteatótico. Observem o tamanho e a coloração amarelada do fígado gorduroso. Nas imagens de biópsias, pode-se notar a presença de gordura ( branca ) no meio do tecido hepático.

Qual o risco de se ter um "fígado gorduroso" ( esteatose hepática)?

A esteatose hepática, em si, não é uma doença, mas reflete uma doença metabólica.A EH pode ser encontrada isoladamente ou associada a achados necroinflamatórios das células do fígado, caracterizando a Esteato-Hepatite.  Infelizmente, por um motivo ainda desconhecido, o organismo desencadeia uma inflamação contra os hepatócitos com acúmulo de gordura, que são gradualmente destruídos. Dependendo da intensidade desta destruição, isso pode levar à formação de fibrose (cicatrizes) que vão se acumulando e progredindo até a formação de nódulos, o que caracteriza a cirrose. Nesta fase a função hepática encontra-se seriamente comprometida, às vezes, de forma irreversível.
Estudos populacionais demonstraram ainda que provavelmente grande parte das cirroses previamente sem causa definida pode ser atribuida a esse tipo de hepatite.

Quais são os sintomas de EH?
A maioria dos pacientes não apresenta sinais ou sintomas de doença hepática na ocasião do diagnóstico, embora alguns pacientes possam relatar fadiga, mal-estar, dor ou desconforto no quadrante superior direito do abdomem. Hepatomegalia (aumento do fígado) pode ser o único achado ao exame físico, ao passo que achados de doença hepática crônica ou diminuição do número de plaquetas sugerem doença avançada.

Como é realizado o diagnóstico de EH?
Em geral, o diagnóstico é feito de maneira acidental pelo encontro de elevação nas enzimas hepáticas ( ALT e AST ) e/ou pela presença de esteatose ao ultrassom de abdomem ou pelo encontro de hepatomegalia ao exame físico.
Alteração dos níveis de ferritina é encontrada na metade dos pacientes. Os valores sanguíneos dos triglicérides estão mais frequentemente elevados do que os níveis de colesterol e a concentração sanguínea do HDL (bom colesterol) está geralmente reduzida, parecendo existir uma relação inversa entre os valores do HDL e a intensidade da esteatose.

Esteatose versus esteato-hepatite


A diferenciação entre a esteatose "simples" e a esteatose com inflamação associada nem sempre é fácil e só pode ser confirmada pela biópsia hepática. A elevação das aminotransferases (AST e ALT), na ausência de outras causas (como a hepatite C, que tende a cursar com o aparecimento de uma esteatose), geralmente indica a presença de inflamação. Um dos sinais laboratoriais mais precoces, apesar de pouco específico, é o aumento da gama-glutamil transferase (GGT).
Uma esteatose hepática leve normalmente não causa sintomas ou complicações. Porém, quanto maior e mais prolongado for o acúmulo de gordura, maiores os riscos de lesão hepática. Quando há gordura em excesso e por muito tempo, as células do fígado podem sofrer danos, ficando inflamadas. Este quadro é chamado de esteato-hepatite ou hepatite gordurosa. Se não tratado, pode evoluir para cirrose.
Estudos epidemiológicos definiram que os pacientes com maior risco para progressão da doença são: maiores que 45 anos, relação AST/ALT > 1, obesidade e diabetes.



Qual o tratamento da esteatose hepática?

Não existe tratamento específico para esteatose. O alvo deve ser o tratamento dos fatores de risco citados acima. A fase de esteatose pode ser reversível apenas com alterações dos hábitos de vida.

Nos casos de esteatose associada ao consumo do álcool, a abstinência torna-se mandatória. Nos casos de pacientes portadores de hepatite C, a erradicação viral é acompanhada, em geral, com o desaparecimento da esteatose. Em muitos casos,  suspendendo-se o uso de algum medicamento hepatotóxico ou afastando-se da exposição a produtos tóxicos, temos a melhora do quadro esteatótico.
Sendo a obesidade um fator importante para o aparecimento da doença hepática gordurosa não alcoólica ( DHGNA), a redução de peso naqueles pacientes obesos tem sido a primeira iniciativa.
A perda de peso é uma importante medida, porém, não deve ser muito rápida ( máximo de 1,5 kg por semana) para não piorar do quadro de deposição de gordura no fígado . A prática regular de atividade física e a redução da ingestão calórica também ajudam muito, pois diminuem o colesterol e aumentam o efeito da insulina.
Diversos tratamentos farmacológicos para DHGNA estão sendo propostos, mas nenhum tem estudo comprobatório da sua eficácia. Os mais promissores são: genfibrozil ( hipolipemiante ), acido ursodeoxicólico ( reduz ácidos biliares, imunoprotetor e estabilizador de membrana ), agente antioxidantes (N-acetilcisteína,betaina e vitamina E ) e agentes que atuam na redução da resistência períferica à insulina ( metformina e glitazonas). Aguardamos futuras pesquisas onde estes agentes serão utilizados em estudos duplo-cego, placebo controlados.